Today, 09:24 AM
Когда я впервые столкнулся с полинейропатией у близкого человека, начал искать информацию повсюду. Диагноз поставили быстро, а вот понимание, что с этим делать дальше, пришло не сразу. Врачи говорили разное, назначения отличались, а улучшения не было. Тогда я начал читать профессиональные форумы и консультационные сервисы, где врачи обсуждают полинейропатию между собой и с пациентами. И выяснил, что картина гораздо сложнее и интереснее, чем казалось на приёме у невролога в поликлинике. Попробую разложить всё по полочкам — от диагностики до расчёта стоимости лечения.
Что такое полинейропатия и почему врачи спорят о причинах
Полинейропатия — это симметричное поражение дистальных отделов периферических нервов, затрагивающее чувствительные, двигательные и вегетативные волокна. Проще говоря, нервы на периферии тела — в стопах, кистях рук — перестают нормально работать. Симптомы знакомы многим: жжение, онемение, покалывание, боль, особенно в ночное время, слабость в ногах, нарушение чувствительности.
На профессиональных форумах, например на форуме клиники восстановительной неврологии newneuro.ru, врачи регулярно подчёркивают: полинейропатия — это не самостоятельное заболевание, а синдром, следствие какой-то другой болезни. И пока не найдена причина, лечить только симптомы — пустая трата времени и денег. Это мнение разделяют далеко не все практикующие неврологи, и именно здесь разворачивается главный спор.
Статистика, которую приводят на форуме «Русского медицинского журнала», выглядит так: примерно 30% полинейропатий связаны с сахарным диабетом, ещё 30% — с алкоголем, а оставшиеся 40% приходятся на другие причины: токсические, аутоиммунные, наследственные, медикаментозные, инфекционные, дефицитные.
Вот основные причины, которые врачи называют при обсуждении полинейропатии:
Диагностика: с чего начинают врачи на форуме
Первый вопрос, который задают врачи на форумах при обсуждении полинейропатии: сделана ли электронейромиография (ЭНМГ). Без этого исследования диагноз остаётся предположительным. ЭНМГ позволяет определить уровень поражения нервных волокон, степень выраженности и тип — аксональный или демиелинизирующий. Это принципиально важно для выбора тактики лечения.
На форуме newneuro.ru врачи подчёркивают: при полинейропатии симптомы должны быть симметричными. Если онемение началось с одной ноги — это, скорее всего, не полинейропатия, а туннельная нейропатия или проблема с поясничным отделом позвоночника. При сахарном диабете поражение нервных волокон идёт в 100% случаев, но не всегда проявляется клинически на ранней стадии.
Помимо ЭНМГ, врачи рекомендуют следующий минимум обследований:
Препараты, которые обсуждают врачи: кому что помогает
На форумах и консультационных сервисах врачи обсуждают несколько групп препаратов. Я постарался систематизировать то, что встречается чаще всего.
Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота — основной препарат патогенетической терапии при диабетической полинейропатии. Торговые названия: Тиогамма, Берлитион, Октолипен, Тиолепта. Врачи на форумах сходятся в том, что тиоктовая кислота имеет умеренные доказательства эффективности именно при диабетической полинейропатии. При других формах её применение спорно. Оптимальная схема, которую предлагают врачи: внутривенно капельно 600 мг в день на 200 мл физраствора в течение 10–15 дней, затем переход на таблетки 600 мг в день на 1–3 месяца.
Витамины группы В — Мильгамма, Комбилипен, Нейромультивит. На форумах идут активные споры об их эффективности. С одной стороны, в российских клинических рекомендациях витамины группы В используются широко. С другой, часть врачей указывает на отсутствие убедительной доказательной базы, особенно при длительном применении. Позиция, которую высказывают эндокринологи на сервисе «СпросиВрача»: витаминотерапия при диабетической полинейропатии спорна, в последних международных рекомендациях её нет, но в России по старинке витамины группы В продолжают назначать.
Габапентин и прегабалин — препараты первой линии для лечения нейропатической боли. Это антиконвульсанты, которые эффективно снимают жжение, покалывание и стреляющую боль при полинейропатии. Габапентин назначают по схеме: 300 мг на ночь в первый день, 300 мг 2 раза во второй день, 300 мг 3 раза в день начиная с третьего дня. Длительность приёма — 3–6 месяцев. Максимальная доза — 3600 мг в сутки. Прегабалин (Лирика) считается более мягким и эффективным препаратом, но отпускается по рецепту предметно-количественного учёта.
Дулоксетин (Дулоксента, Симбалта) — антидепрессант с противоболевым действием, применяется при нейропатической боли при диабетической полинейропатии. Часто назначается в комбинации с габапентином или прегабалином. Врачи предупреждают: в первые 2–3 недели приёма антидепрессанты могут обострять симптомы, поэтому отменять их сразу нельзя.
Амитриптилин — трициклический антидепрессант, эффективен примерно у 70% пациентов с нейропатической болью, но выраженные побочные эффекты ограничивают его применение.
Препараты, в которых врачи сомневаются
Отдельная тема для обсуждения на форумах — препараты с недоказанной эффективностью. Невролог Тихомиров Сергей Евгеньевич на doctu.ru прямо называет их «фольклором в ампулах и таблетках». Вот что вызывает больше всего вопросов:
Расчёт стоимости лечения: конкретные цифры
Чтобы понять, во сколько обходится лечение полинейропатии, я взял реальные цены из аптек и составил несколько схем, которые врачи рекомендуют на форумах.
Схема №1: лечение диабетической полинейропатии без выраженного болевого синдрома (на 2 месяца):
Схема №2: лечение диабетической полинейропатии с выраженным болевым синдромом (на 3 месяца):
Это без учёта стоимости ЭНМГ (в среднем 2500–4000 руб. за исследование нижних конечностей в частных клиниках), консультаций невролога и анализов крови. Если прибавить обследование, общая сумма за первый квартал лечения составит около 25 000–30 000 руб.
Если вместо габапентина используется прегабалин (Лирика), расходы будут выше. Лирика 75 мг 56 капсул стоит около 2800 руб., а на 3 месяца при дозировке 150 мг 2 раза в день понадобится 4 упаковки — около 11 200 руб.
Где лечат полинейропатию: реальные клиники и центры
В России есть несколько специализированных центров, где занимаются диагностикой и лечением полинейропатии на высоком уровне. Вот что я нашел, проверяя информацию о реальных организациях.
Научный центр неврологии (Российский центр неврологии и нейронаук) — крупнейшая неврологическая клиника России. Адрес: Москва, Волоколамское шоссе, 80. Здесь работает Центр заболеваний периферической нервной системы, открытый в 2018 году. Центру присвоен статус center of excellence международной организации GBS/CIDP, что подтверждает высокий уровень диагностики и опыта ведения пациентов с дизиммунными нейропатиями. Второй адрес центра — Москва, пер. Обуха, 5, стр. 1 (вход со стороны ул. Воронцово поле, 14). Плюсы: профильная специализация, современное оборудование для ЭНМГ, доступ к клиническим исследованиям.
Клиника нервных болезней имени А.Я. Кожевникова при Сеченовском университете. Адрес: Москва, ул. Россолимо, 11, стр. 1. Проводят специализированный амбулаторный приём и стационарное лечение пациентов с различными полинейропатиями — наследственными и приобретёнными. Плюсы: академическая база, опытные неврологи, возможность углублённого обследования.
Юсуповская больница, клиника неврологии. Адрес: Москва, ул. Нагорная, 17, корп. 6. Врачи клиники применяют комплексный подход: этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение, физиотерапию, массаж, ЛФК. Плюсы: индивидуальные программы реабилитации, возможность консультаций смежных специалистов — эндокринолога, токсиколога, генетика.
Европейский медицинский центр (ЕМС). Адрес: Москва, ул. Щепкина, 35. В клинике неврологии работают специалисты с опытом стажировок в ведущих клиниках Европы и США. Плюсы: международные протоколы лечения, мультидисциплинарный подход.
СМ-Клиника. Одна из крупнейших сетей многопрофильных клиник, имеет онкологический центр, где занимаются полинейропатией после химиотерапии. По данным СМ-Клиники, нейропатия развивается у 30–70% пациентов, получающих определённые химиопрепараты.
Что обсуждают врачи: главные споры
На форумах я выделил несколько ключевых тем, вокруг которых идут наиболее горячие дискуссии.
Первый спор — нужно ли искать причину или можно ограничиться симптоматическим лечением. Практика показывает, что в поликлиниках чаще выбирают второй путь: назначают витамины, тиоктовую кислоту, сосудистые препараты и отправляют пациента домой. Врачи на форумах настаивают: без устранения первопричины прогрессирование остановить нельзя. Если у пациента декомпенсированный диабет с глюкозой 10–13 ммоль/л натощак, никакие капельницы не помогут — токсическое действие глюкозы на нервные волокна будет продолжаться.
Второй спор — эффективность витаминов группы В. Одни врачи считают их обязательной частью терапии, ссылаясь на российские клинические исследования, которые показывают уменьшение боли и парестезий при применении комплексов витаминов В. Другие указывают на обзор Cochrane 2008 года, включивший 30 клинических исследований: сделан вывод, что данных недостаточно для однозначного суждения о высокой эффективности. Компромиссная позиция — витамины группы В можно назначать курсами, но не бесконечно и не как единственное лечение.
Третий спор — длительность терапии тиоктовой кислотой. Оптимальная длительность приёма таблетированной формы после курса внутривенных введений продолжает обсуждаться. В одних источниках указывается 4–5 недель, в других — до 6 месяцев. Врачи на форумах сходятся на том, что при диабетической полинейропатии тиоктовую кислоту 600 мг в день нужно принимать длительно, повторяя курсы 2–3 раза в год.
Четвёртый спор — что лучше от нейропатической боли: габапентин или прегабалин. Большинство врачей на форумах отдают предпочтение прегабалину как более эффективному препарату с предсказуемой фармакокинетикой. Но габапентин стоит дешевле и не требует предметно-количественного учёта, что делает его более доступным. Дулоксетин часто добавляют как препарат второго ряда, особенно при диабетической полинейропатии.
Отзывы пациентов: как это в жизни
На форумах и в комментариях к консультациям я нашёл много откликов людей, столкнувшихся с полинейропатией. Приведу несколько, которые показались мне наиболее показательными. Имена изменять не буду, как они указаны на форумах — это реальные люди.
Вот отзыв, который оставила женщина по имени Светлана на форуме: «Принимала дулоксенту 9 дней, боли и жжение только усилилось. Пить перестала. Теперь жжёт везде и в руках и в голове, стреляет как током в пальцы ног и рук. Что делать, как остановить этот процесс, читала что он может быть необратим». На это врачи отвечают, что антидепрессанты в первые 2–3 недели могут обострять все симптомы, поэтому параллельно необходимо принимать противотревожные препараты, отменять их не нужно, принимать надо не менее 6 месяцев. Этот отзыв хорошо иллюстрирует, как из-за незнания специфики действия препаратов пациент сам прерывает лечение и состояние ухудшается.
Другой отзыв от пациента Андрея: «У меня моторно-сенсорная полинейропатия. Установлено только с 5-й ЭНМГ. Симптомы начались раньше на 2 года. Видимо, повреждены тонкие волокна. Причина не найдена. Искали аутоиммунное заболевание типа волчанки, системную склеродермию, васкулиты. Рассеянный склероз под вопросом был. Интоксикацию, онкологию — всё исключили. С 2018 года по настоящее время причина не найдена. Возможно генетическое». Этот отзыв показывает, что поиск причины может длиться годами и не всегда заканчивается результатом.
Третий отзыв, который я нашёл на сервисе СпросиВрача, оставил мужчина по имени Дмитрий: «Моей матери 75 лет, диабет 2 типа, сильнейшие боли в ногах, которые не поддавались никаким обезболивающим. 4–5 месяцев нет никакого диагноза. Думали, что коксартроз. Случайно сделали электронейромиографию: 50 и 78% поражение обеих ног. Дочь назначила тиогамму 600, рекогнан, мильгамма композитум. Стало легче, боли уходят, но ноги слабые, шаркаю, а не иду». Врач в ответ указал, что рекогнан нужно отменить, так как схема из трёх препаратов создаёт чрезмерную нагрузку на ЖКТ и печень, а цитиколин не является первоочередным препаратом. Также было рекомендовано добавить габапентин по схеме титрации и омепразол для защиты желудка.
Схема «Три шага к успеху»
На форумах и в публикациях РМЖ часто упоминается схема лечения диабетической полинейропатии, предложенная исследователями Sache и Reiners и модифицированная И.А. Бариновым. Она называется «Три шага к успеху» и выглядит так:
Первая ступень — при лёгких неврологических нарушениях. Курс из 10 внутримышечных инъекций Мильгаммы (100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина, 1000 мкг цианокобаламина, 20 мг лидокаина). За счёт лидокаина инъекции практически безболезненны. Далее переход на Мильгамму композитум по 1 драже 3 раза в день в течение 2 месяцев. Повторные курсы 2 раза в год.
Вторая ступень — при умеренных нарушениях. Тиогамма по 1 флакону внутривенно капельно в день в течение 2–4 недель, затем по 1 таблетке натощак в течение 1–2 месяцев.
Третья ступень — при тяжёлых неврологических нарушениях. Комбинированная терапия: Тиогамма внутривенно капельно 600 мг в день плюс Мильгамма композитум по 1 драже 3 раза в день. Длительность курса 4–6 недель. При выраженном болевом синдроме добавляется габапентин в дозе до 3600 мг в сутки с индивидуальным титрованием.
Чего ждать от лечения
Врачи на форумах честно говорят: полностью вылечить полинейропатию в большинстве случаев нельзя. Повреждённые нервные волокна восстанавливаются крайне медленно — со скоростью 1–2 мм в день. При аксональном поражении полное восстановление может занять от нескольких месяцев до нескольких лет, а иногда невозможно. При демиелинизирующих формах прогноз лучше — миелиновая оболочка восстанавливается быстрее, чем сам аксон.
Лучший сценарий — когда причина устранена на ранней стадии, когда повреждение ещё обратимо. При диабетической полинейропатии главный prognostic фактор — это уровень гликированного гемоглобина. Если он удерживается ниже 7%, прогрессирование замедляется. При алкогольной полинейропатии отказ от алкоголя и полноценное питание с восполнением витамина В1 могут привести к значительному улучшению.
При полинейропатии после химиотерапии, по данным СМ-Клиники, примерно у половины пациентов симптомы уменьшаются или исчезают в течение 6–12 месяцев после завершения лечения. У 30–50% онемение, боль или слабость сохраняются годами.
Практические рекомендации, которые я собрал из обсуждений
Если коротко резюмировать всё, что врачи обсуждают на профессиональных форумах, получается такой список:
Что такое полинейропатия и почему врачи спорят о причинах
Полинейропатия — это симметричное поражение дистальных отделов периферических нервов, затрагивающее чувствительные, двигательные и вегетативные волокна. Проще говоря, нервы на периферии тела — в стопах, кистях рук — перестают нормально работать. Симптомы знакомы многим: жжение, онемение, покалывание, боль, особенно в ночное время, слабость в ногах, нарушение чувствительности.
На профессиональных форумах, например на форуме клиники восстановительной неврологии newneuro.ru, врачи регулярно подчёркивают: полинейропатия — это не самостоятельное заболевание, а синдром, следствие какой-то другой болезни. И пока не найдена причина, лечить только симптомы — пустая трата времени и денег. Это мнение разделяют далеко не все практикующие неврологи, и именно здесь разворачивается главный спор.
Статистика, которую приводят на форуме «Русского медицинского журнала», выглядит так: примерно 30% полинейропатий связаны с сахарным диабетом, ещё 30% — с алкоголем, а оставшиеся 40% приходятся на другие причины: токсические, аутоиммунные, наследственные, медикаментозные, инфекционные, дефицитные.
Вот основные причины, которые врачи называют при обсуждении полинейропатии:
- сахарный диабет (самая частая причина);
- хронический алкоголизм (алкогольная полинейропатия);
- токсическое воздействие (свинец, ртуть, мышьяк, промышленные газы);
- дефицит витаминов группы В (особенно В1, В6, В12);
- аутоиммунные процессы (синдром Гийена-Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия);
- химиотерапия (платиновые производные, таксаны, винкаалкалоиды);
- инфекции (герпесвирусы, ВИЧ, лепра);
- гипотиреоз;
- почечная недостаточность (уремическая полинейропатия);
- наследственные заболевания (болезнь Шарко-Мари-Тута, амилоидоз).
Диагностика: с чего начинают врачи на форуме
Первый вопрос, который задают врачи на форумах при обсуждении полинейропатии: сделана ли электронейромиография (ЭНМГ). Без этого исследования диагноз остаётся предположительным. ЭНМГ позволяет определить уровень поражения нервных волокон, степень выраженности и тип — аксональный или демиелинизирующий. Это принципиально важно для выбора тактики лечения.
На форуме newneuro.ru врачи подчёркивают: при полинейропатии симптомы должны быть симметричными. Если онемение началось с одной ноги — это, скорее всего, не полинейропатия, а туннельная нейропатия или проблема с поясничным отделом позвоночника. При сахарном диабете поражение нервных волокон идёт в 100% случаев, но не всегда проявляется клинически на ранней стадии.
Помимо ЭНМГ, врачи рекомендуют следующий минимум обследований:
- общий анализ крови и биохимия (глюкоза, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, электролиты);
- гликированный гемоглобин (HbA1c);
- витамин В12, фолиевая кислота, ферритин;
- ТТГ, Т3, Т4 свободный;
- витамин D;
- ВИЧ, гепатиты В и С;
- иммунограмма (IgG, IgA, IgM) при подозрении на аутоиммунный процесс.
Препараты, которые обсуждают врачи: кому что помогает
На форумах и консультационных сервисах врачи обсуждают несколько групп препаратов. Я постарался систематизировать то, что встречается чаще всего.
Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота — основной препарат патогенетической терапии при диабетической полинейропатии. Торговые названия: Тиогамма, Берлитион, Октолипен, Тиолепта. Врачи на форумах сходятся в том, что тиоктовая кислота имеет умеренные доказательства эффективности именно при диабетической полинейропатии. При других формах её применение спорно. Оптимальная схема, которую предлагают врачи: внутривенно капельно 600 мг в день на 200 мл физраствора в течение 10–15 дней, затем переход на таблетки 600 мг в день на 1–3 месяца.
Витамины группы В — Мильгамма, Комбилипен, Нейромультивит. На форумах идут активные споры об их эффективности. С одной стороны, в российских клинических рекомендациях витамины группы В используются широко. С другой, часть врачей указывает на отсутствие убедительной доказательной базы, особенно при длительном применении. Позиция, которую высказывают эндокринологи на сервисе «СпросиВрача»: витаминотерапия при диабетической полинейропатии спорна, в последних международных рекомендациях её нет, но в России по старинке витамины группы В продолжают назначать.
Габапентин и прегабалин — препараты первой линии для лечения нейропатической боли. Это антиконвульсанты, которые эффективно снимают жжение, покалывание и стреляющую боль при полинейропатии. Габапентин назначают по схеме: 300 мг на ночь в первый день, 300 мг 2 раза во второй день, 300 мг 3 раза в день начиная с третьего дня. Длительность приёма — 3–6 месяцев. Максимальная доза — 3600 мг в сутки. Прегабалин (Лирика) считается более мягким и эффективным препаратом, но отпускается по рецепту предметно-количественного учёта.
Дулоксетин (Дулоксента, Симбалта) — антидепрессант с противоболевым действием, применяется при нейропатической боли при диабетической полинейропатии. Часто назначается в комбинации с габапентином или прегабалином. Врачи предупреждают: в первые 2–3 недели приёма антидепрессанты могут обострять симптомы, поэтому отменять их сразу нельзя.
Амитриптилин — трициклический антидепрессант, эффективен примерно у 70% пациентов с нейропатической болью, но выраженные побочные эффекты ограничивают его применение.
Препараты, в которых врачи сомневаются
Отдельная тема для обсуждения на форумах — препараты с недоказанной эффективностью. Невролог Тихомиров Сергей Евгеньевич на doctu.ru прямо называет их «фольклором в ампулах и таблетках». Вот что вызывает больше всего вопросов:
- Ипидакрин (Нейромидин, Аксамон) — доказательная база при полинейропатии близка к нулю, эффективность не подтверждена крупными качественными исследованиями;
- Актовегин — отсутствуют убедительные данные об эффективности при полинейропатии;
- Мексидол — антиоксидант, но клиническая эффективность при полинейропатии не доказана;
- Келтикан (уридинмонофосфат) — БАД, часто назначается, но убедительных исследований недостаточно;
- Рекогнан (цитиколин) — ноотроп, не является первоочередным препаратом при полинейропатии.
Расчёт стоимости лечения: конкретные цифры
Чтобы понять, во сколько обходится лечение полинейропатии, я взял реальные цены из аптек и составил несколько схем, которые врачи рекомендуют на форумах.
Схема №1: лечение диабетической полинейропатии без выраженного болевого синдрома (на 2 месяца):
- Берлитион 600 концентрат для инфузий 5 ампул — 900 руб. (2 упаковки на 10 капельниц = 1800 руб.);
- Тиогамма 600 мг 30 таблеток — 950 руб. (2 упаковки на 2 месяца = 1900 руб.);
- Мильгамма 2 мл 10 ампул — 775 руб. (1 упаковка);
- Мильгамма композитум 30 драже — 750 руб. (2 упаковки на 2 месяца = 1500 руб.).
Схема №2: лечение диабетической полинейропатии с выраженным болевым синдромом (на 3 месяца):
- Берлитион 600 концентрат 5 ампул × 2 = 1800 руб.;
- Тиогамма 600 мг 30 таб × 3 = 2850 руб.;
- Комбилипен 2 мл 10 ампул — 410 руб.;
- Габапентин 300 мг 50 капсул — 650 руб. (при дозе 900 мг/сут = 3 капсулы в день, 50 капсул хватает на 16 дней, на 3 месяца нужно около 6 упаковок = 3900 руб.);
- Дулоксетин 60 мг 28 капсул — 2700 руб. (3 упаковки на 3 месяца = 8100 руб.).
Это без учёта стоимости ЭНМГ (в среднем 2500–4000 руб. за исследование нижних конечностей в частных клиниках), консультаций невролога и анализов крови. Если прибавить обследование, общая сумма за первый квартал лечения составит около 25 000–30 000 руб.
Если вместо габапентина используется прегабалин (Лирика), расходы будут выше. Лирика 75 мг 56 капсул стоит около 2800 руб., а на 3 месяца при дозировке 150 мг 2 раза в день понадобится 4 упаковки — около 11 200 руб.
Где лечат полинейропатию: реальные клиники и центры
В России есть несколько специализированных центров, где занимаются диагностикой и лечением полинейропатии на высоком уровне. Вот что я нашел, проверяя информацию о реальных организациях.
Научный центр неврологии (Российский центр неврологии и нейронаук) — крупнейшая неврологическая клиника России. Адрес: Москва, Волоколамское шоссе, 80. Здесь работает Центр заболеваний периферической нервной системы, открытый в 2018 году. Центру присвоен статус center of excellence международной организации GBS/CIDP, что подтверждает высокий уровень диагностики и опыта ведения пациентов с дизиммунными нейропатиями. Второй адрес центра — Москва, пер. Обуха, 5, стр. 1 (вход со стороны ул. Воронцово поле, 14). Плюсы: профильная специализация, современное оборудование для ЭНМГ, доступ к клиническим исследованиям.
Клиника нервных болезней имени А.Я. Кожевникова при Сеченовском университете. Адрес: Москва, ул. Россолимо, 11, стр. 1. Проводят специализированный амбулаторный приём и стационарное лечение пациентов с различными полинейропатиями — наследственными и приобретёнными. Плюсы: академическая база, опытные неврологи, возможность углублённого обследования.
Юсуповская больница, клиника неврологии. Адрес: Москва, ул. Нагорная, 17, корп. 6. Врачи клиники применяют комплексный подход: этиологическое, патогенетическое и симптоматическое лечение, физиотерапию, массаж, ЛФК. Плюсы: индивидуальные программы реабилитации, возможность консультаций смежных специалистов — эндокринолога, токсиколога, генетика.
Европейский медицинский центр (ЕМС). Адрес: Москва, ул. Щепкина, 35. В клинике неврологии работают специалисты с опытом стажировок в ведущих клиниках Европы и США. Плюсы: международные протоколы лечения, мультидисциплинарный подход.
СМ-Клиника. Одна из крупнейших сетей многопрофильных клиник, имеет онкологический центр, где занимаются полинейропатией после химиотерапии. По данным СМ-Клиники, нейропатия развивается у 30–70% пациентов, получающих определённые химиопрепараты.
Что обсуждают врачи: главные споры
На форумах я выделил несколько ключевых тем, вокруг которых идут наиболее горячие дискуссии.
Первый спор — нужно ли искать причину или можно ограничиться симптоматическим лечением. Практика показывает, что в поликлиниках чаще выбирают второй путь: назначают витамины, тиоктовую кислоту, сосудистые препараты и отправляют пациента домой. Врачи на форумах настаивают: без устранения первопричины прогрессирование остановить нельзя. Если у пациента декомпенсированный диабет с глюкозой 10–13 ммоль/л натощак, никакие капельницы не помогут — токсическое действие глюкозы на нервные волокна будет продолжаться.
Второй спор — эффективность витаминов группы В. Одни врачи считают их обязательной частью терапии, ссылаясь на российские клинические исследования, которые показывают уменьшение боли и парестезий при применении комплексов витаминов В. Другие указывают на обзор Cochrane 2008 года, включивший 30 клинических исследований: сделан вывод, что данных недостаточно для однозначного суждения о высокой эффективности. Компромиссная позиция — витамины группы В можно назначать курсами, но не бесконечно и не как единственное лечение.
Третий спор — длительность терапии тиоктовой кислотой. Оптимальная длительность приёма таблетированной формы после курса внутривенных введений продолжает обсуждаться. В одних источниках указывается 4–5 недель, в других — до 6 месяцев. Врачи на форумах сходятся на том, что при диабетической полинейропатии тиоктовую кислоту 600 мг в день нужно принимать длительно, повторяя курсы 2–3 раза в год.
Четвёртый спор — что лучше от нейропатической боли: габапентин или прегабалин. Большинство врачей на форумах отдают предпочтение прегабалину как более эффективному препарату с предсказуемой фармакокинетикой. Но габапентин стоит дешевле и не требует предметно-количественного учёта, что делает его более доступным. Дулоксетин часто добавляют как препарат второго ряда, особенно при диабетической полинейропатии.
Отзывы пациентов: как это в жизни
На форумах и в комментариях к консультациям я нашёл много откликов людей, столкнувшихся с полинейропатией. Приведу несколько, которые показались мне наиболее показательными. Имена изменять не буду, как они указаны на форумах — это реальные люди.
Вот отзыв, который оставила женщина по имени Светлана на форуме: «Принимала дулоксенту 9 дней, боли и жжение только усилилось. Пить перестала. Теперь жжёт везде и в руках и в голове, стреляет как током в пальцы ног и рук. Что делать, как остановить этот процесс, читала что он может быть необратим». На это врачи отвечают, что антидепрессанты в первые 2–3 недели могут обострять все симптомы, поэтому параллельно необходимо принимать противотревожные препараты, отменять их не нужно, принимать надо не менее 6 месяцев. Этот отзыв хорошо иллюстрирует, как из-за незнания специфики действия препаратов пациент сам прерывает лечение и состояние ухудшается.
Другой отзыв от пациента Андрея: «У меня моторно-сенсорная полинейропатия. Установлено только с 5-й ЭНМГ. Симптомы начались раньше на 2 года. Видимо, повреждены тонкие волокна. Причина не найдена. Искали аутоиммунное заболевание типа волчанки, системную склеродермию, васкулиты. Рассеянный склероз под вопросом был. Интоксикацию, онкологию — всё исключили. С 2018 года по настоящее время причина не найдена. Возможно генетическое». Этот отзыв показывает, что поиск причины может длиться годами и не всегда заканчивается результатом.
Третий отзыв, который я нашёл на сервисе СпросиВрача, оставил мужчина по имени Дмитрий: «Моей матери 75 лет, диабет 2 типа, сильнейшие боли в ногах, которые не поддавались никаким обезболивающим. 4–5 месяцев нет никакого диагноза. Думали, что коксартроз. Случайно сделали электронейромиографию: 50 и 78% поражение обеих ног. Дочь назначила тиогамму 600, рекогнан, мильгамма композитум. Стало легче, боли уходят, но ноги слабые, шаркаю, а не иду». Врач в ответ указал, что рекогнан нужно отменить, так как схема из трёх препаратов создаёт чрезмерную нагрузку на ЖКТ и печень, а цитиколин не является первоочередным препаратом. Также было рекомендовано добавить габапентин по схеме титрации и омепразол для защиты желудка.
Схема «Три шага к успеху»
На форумах и в публикациях РМЖ часто упоминается схема лечения диабетической полинейропатии, предложенная исследователями Sache и Reiners и модифицированная И.А. Бариновым. Она называется «Три шага к успеху» и выглядит так:
Первая ступень — при лёгких неврологических нарушениях. Курс из 10 внутримышечных инъекций Мильгаммы (100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина, 1000 мкг цианокобаламина, 20 мг лидокаина). За счёт лидокаина инъекции практически безболезненны. Далее переход на Мильгамму композитум по 1 драже 3 раза в день в течение 2 месяцев. Повторные курсы 2 раза в год.
Вторая ступень — при умеренных нарушениях. Тиогамма по 1 флакону внутривенно капельно в день в течение 2–4 недель, затем по 1 таблетке натощак в течение 1–2 месяцев.
Третья ступень — при тяжёлых неврологических нарушениях. Комбинированная терапия: Тиогамма внутривенно капельно 600 мг в день плюс Мильгамма композитум по 1 драже 3 раза в день. Длительность курса 4–6 недель. При выраженном болевом синдроме добавляется габапентин в дозе до 3600 мг в сутки с индивидуальным титрованием.
Чего ждать от лечения
Врачи на форумах честно говорят: полностью вылечить полинейропатию в большинстве случаев нельзя. Повреждённые нервные волокна восстанавливаются крайне медленно — со скоростью 1–2 мм в день. При аксональном поражении полное восстановление может занять от нескольких месяцев до нескольких лет, а иногда невозможно. При демиелинизирующих формах прогноз лучше — миелиновая оболочка восстанавливается быстрее, чем сам аксон.
Лучший сценарий — когда причина устранена на ранней стадии, когда повреждение ещё обратимо. При диабетической полинейропатии главный prognostic фактор — это уровень гликированного гемоглобина. Если он удерживается ниже 7%, прогрессирование замедляется. При алкогольной полинейропатии отказ от алкоголя и полноценное питание с восполнением витамина В1 могут привести к значительному улучшению.
При полинейропатии после химиотерапии, по данным СМ-Клиники, примерно у половины пациентов симптомы уменьшаются или исчезают в течение 6–12 месяцев после завершения лечения. У 30–50% онемение, боль или слабость сохраняются годами.
Практические рекомендации, которые я собрал из обсуждений
Если коротко резюмировать всё, что врачи обсуждают на профессиональных форумах, получается такой список:
- сделать ЭНМГ до начала лечения — без неё диагноз остаётся предположительным;
- найти причину полинейропатии — без устранения причины всё остальное бесполезно;
- при диабете — нормализовать глюкозу, это лучшее лечение нейропатии;
- при алкоголизме — полностью отказаться от спиртного и начать приём витамина В1 (тиамина) в высоких дозах;
- тиоктовую кислоту 600 мг/день — только при диабетической полинейропатии, курсами 2–3 раза в год;
- витамины группы В — курсами, не постоянно, 2 раза в год;
- нейропатическую боль лечить габапентином, прегабалином или дулоксетином, а не обычными НПВС — они при нейропатической боли не работают;
- не бросать приём антидепрессантов в первые недели, даже если кажется, что стало хуже;
- ЛФК, массаж, физиотерапия — обязательно, но как дополнение, а не замена медикаментозного лечения;
- не тратить деньги на препараты с недоказанной эффективностью, если причина не установлена — лучше потратить их на обследование.